O que é a incapacidade e o que o seguro cobre?

Algumas vezes, um imprevisto acontece e é necessário ficar afastado do trabalho por um período. Deixar de contar com a renda oriunda da atividade laboral pode ser um pesadelo para essas famílias. Para esses momentos de incapacidade no trabalho, um seguro pode ser uma ótima opção.

Com essa garantia, é possível receber o montante equivalente às diárias de trabalho até o limite previsto em contrato, caso contraia uma doença cuja cobertura seja feita pelo plano. O seguro também beneficia se o trabalhador sofrer um acidente.

Além disso, morte e invalidez permanente, tanto parcial quanto total, também recebem cobertura financeira. Sendo assim, a proteção é uma excelente aliada e pode ajudar bastante o segurado e sua família em tempos difíceis.

Conheça mais detalhadamente, a partir de agora, como se proteger caso haja incapacidade para o trabalho, independentemente do período.

O que é a incapacidade para o trabalho?

Para as seguradoras, esse termo engloba várias situações, que por sua vez são divididas em duas categorias: parcial e permanente. Essas divisões levam em consideração principalmente a gravidade dos problemas e suas consequências.

Veja agora mais detalhes sobre esses dois padrões de incapacidade para o trabalho, sob a ótica dos seguros.

Parcial

A cobertura neste caso está ligada a motivos acidentais ou de saúde que provocam diminuição da capacidade laboral em função de sequelas do acidente ou doença do trabalhador. Essa modalidade é prevista no momento da contratação do seguro e é perfeita para profissionais liberais, que não têm tanto amparo nesses momentos.

A proteção costuma ser calculada por diárias – o montante que um trabalhador ganharia por dia se estivesse exercendo normalmente suas funções.

Por exemplo: um segurado contrata uma diária de R$ 200. Ao se afastar por sete dias em razão de um acidente ou por dez em razão de uma doença, o seguro pode ser acionado. As diárias podem ser recebidas por até um ano, mas isso irá depender, evidentemente, do período total de afastamento.

Total

Geralmente, uma incapacidade para o trabalho permanente é caracterizada pela perda irreversível das funções de uma ou mais partes do corpo. Alguns exemplos mais comuns são os causados por alguma deficiência física, como a impossibilidade de andar ou segurar objetos.

No entanto, nem todos os incidentes podem ser caracterizados dessa forma, principalmente os que envolvem partes do corpo que são formadas por pares.

Um exemplo disso são os olhos. Caso um acidente comprometa as funções de apenas um deles, o fato não pode ser assinalado como incapacidade para o trabalho permanente. Por outro lado, se houver perda total da visão, é um requisito para que as atividades laborais não possam mais ser exercidas pelo trabalhador.

A avaliação de cada caso fica sob responsabilidade de alguns órgãos, que farão uma avaliação levando em conta os danos sofridos e o as atividades executadas diariamente pelo segurado. No próximo tópico, você saberá mais sobre isso.

Quais os órgãos responsáveis por esse diagnóstico?

Normalmente, para se detectar qualquer tipo de incapacidade para o trabalho, é necessário fazer uma perícia médica que, claro, deve ser realizada por um profissional especializado.

O órgão que mais realiza esse tipo de ação é o INSS. Através de um exame médico pericial, é possível determinar a gravidade da lesão ou doença, como por exemplo a relação entre os seguintes itens:

• Sequelas de doenças ou acidentes e a inabilidade para atividades laborais;
• A própria doença ou acidente e o exercício dos afazeres profissionais;
• Determinação de causa mortis;
• A doença ou acidente e seus efeitos, sejam temporários ou permanentes;
• Riscos pela execução de uma determinada função.

O médico perito, por sua vez, determina se o trabalhador tem condições de voltar a desempenhar suas atribuições cotidianas e, se a resposta for positiva, em quanto tempo estará hábil para o regresso. É realizado um exame de aptidão ou inaptidão física e/ou mental para se tirar essas conclusões.

A perícia médica também é responsável por avaliar laços familiares entre duas ou mais pessoas, através da realização de vários exames de identificação de diferentes níveis de complexidade. Um exemplo disso é a identificação por polimorfismo genômico, realizado em situações especiais.

O IML também pode ter um papel importante nesse sentido, pois une o trabalho do médico com setores da polícia. Dessa maneira, é possível avaliar qualquer dano físico ou mental provocado por um acidente.

Juízes têm requisitado com bastante frequência o trabalho de médicos e peritos, com a intenção de ter mais recursos para confirmar se há alguma gravidade no fato, assim como suas causas. Nesse caso, a intervenção se dá quando um trabalhador aciona o Poder Judiciário.

A própria legislação trabalhista prevê o monitoramento da atividade laboral, com o objetivo de identificar e prevenir qualquer situação de risco que possa ocorrer durante esse período. Assim, são realizados exames admissionais e demissionais, que podem estabelecer alguma consequência negativa causada pelos serviços e também detectar alguma incapacidade para o trabalho.

A perícia médica está envolvida nas mais diversas áreas de atuação de um profissional de saúde. A emissão de um simples atestado requer uma avaliação e um parecer.

Saiba agora a cobertura que o seguro de incapacidade de trabalho faz e em que situações uma pessoa pode se beneficiar dela.

O que esse seguro de incapacidade laborativa cobre?

O pagamento de diárias de trabalho é realizada diante de qualquer fato, seja acidente ou doença, que provoque o afastamento do profissional. Deve-se, então, comprovar sua incapacidade para exercer suas atividades laborais.

Um exemplo disso é o de um profissional liberal, como médico ou psicólogo, que sofra qualquer acidente, como atropelamento ou batida de carro, no caminho para o trabalho.

Supondo que esse trabalhador tenha que ficar afastado durante três meses e tenha um salário de R$ 10 mil mensais: na falta do seguro de incapacidade para o trabalho, ele ficaria sem receber a quantia durante esse período. Contas deixam de ser pagas, assim como outros compromissos, virando uma bola de neve. É sinônimo de complicações para toda a família.

Ao contratar o seguro e incluir a cobertura de diárias por afastamento das atividades laborais, a seguradora começa a pagar as diárias a partir do décimo dia de repouso. A realidade do profissional e de sua família é outra.

Conheça as coberturas normalmente realizadas pelo seguro de incapacidade para o trabalho:

Diária para Incapacidade Temporária

Trata-se da situação descrita anteriormente. Porém, é necessário verificar se a cobertura do seguro inclui o incidente pela qual o trabalhador tenha passado – isso varia de acordo com o contrato firmado entre as duas partes.

Um detalhe importante é que apenas os afastamentos temporários se enquadram nessa categoria.

A franquia é de 15 dias, mas pode ser reduzida para até sete se o segurado julgar conveniente. Vale lembrar que esse período não é garantido pela proteção.

Algumas coberturas adicionais são oferecidas, como LER (Lesões por Esforço Repetitivo), LTC (Lesão por Trauma Continuado) e DORT (Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho).

Indenização Especial de Morte por Acidente (IEA)

Nessa modalidade, o beneficiário recebe uma quantia em função do falecimento do segurado, desde que a causa esteja entre as cobertas pelo seguro.

Serviço de Assistência de Funeral (SAF)

Como o próprio nome diz, está vinculado à assistência ao funeral do segurado ou de sua família, se assim estiver descrito no contrato.

Invalidez Permanente Total (IPA)

Nessa categoria de seguro por incapacidade de trabalho, o segurado é indenizado caso esteja impossibilitado, pelo resto da vida, de exercer suas atividades laborais. Para isso, é necessário que o evento esteja incluído na cobertura.

A quantia a ser recebida varia de acordo com o grau de invalidez. Dessa maneira, a proteção seria diferente em caso de comprometimento total ou parcial de um membro ou órgão, por exemplo.

Há ainda a possibilidade de ampliar a cobertura do seguro para receber uma indenização integral se houver problemas com seis membros ou órgãos.

É fundamental estar atento ao que o seguro de incapacidade para o trabalho cobre, pois algumas ocorrências não são incluídas em apólices. Veja mais a seguir.

Há algo que o seguro não cubra?

A resposta é “sim”. Verifique os itens que não garantem indenização.

Anomalias congênitas

O seguro não inclui em sua lista de ocorrências se o segurado não declará-las no momento da contratação.

Hérnia

Nesse caso, a cobertura não é feita se o problema for causado por alguma doença. Se for uma consequência de um acidente incluso na cobertura, o segurado é beneficiado.

Tratamentos para fertilidade ou esterilidade

Inseminação artificial, fertilização in vitro, tratamentos ou cirurgias contraceptivos ou de esterilização, assim como tratamentos e cirurgias de mudança de gênero, não dão direito ao seguro.

Gravidez e aborto

Tanto os eventos quanto suas consequências não são incluídos na proteção. No entanto, há uma exceção: quando é comprovada a casualidade através de exames de imagem realizados após o incidente.

Tratamentos ou cirurgias estéticas

Procedimentos de rejuvenescimento, como cirurgias plásticas, assim como mamoplastias redutoras apenas com fins estéticos não dão direito à indenização pelos seguros de incapacidade para o trabalho. Qualquer tratamento de beleza também não recebe cobertura.

Tratamentos ou cirurgias contra obesidade

Até mesmo as consequências ligadas a esses procedimentos não estão segurados.

Doenças ou transtornos mentais

Estresse, depressão, síndrome do pânico ou qualquer outro problema relacionado à saúde mental também não podem ser cobertos.

Procedimentos não reconhecidos

Isso inclui tratamentos ou cirurgias que não sejam reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia e não previstos pelo Código Brasileiro de Ética Médica.

Tratamentos dentários

O segurado não tem direito à indenização em caso de intervenções para reparação, tratamentos ortodônticos, procedimentos diversos relacionados à saúde bucal e cirurgias ortognáticas.

Instabilidades crônicas

Estão nessa categoria lesões de ligamento do joelho, no ombro (em caráter degenerativo), supraespinhal, meniscal ou qualquer síndrome de impacto.

Luxação recidivante de articulações pode ter direito se for resultado de qualquer procedimento cirúrgico.

Doenças progressivas

O segurado não recebe a quantia em dinheiro se forem constatados males como artrite reumatoide, fibromialgia, osteoartrose, assim como doenças ósseas.

Doenças e procedimentos médicos variados

Pode-se citar lombalgias, ciáticas, dorsalgias, cervicalgias, sacralgias ou qualquer situação degenerativa. A cirurgia para correção de miopia também não dá direito.

Situações diversas

Nessa categoria, vale a pena mencionar:

• Uso de material nuclear;
• Doenças preexistentes;
• Guerras;
• Período que antecede qualquer cirurgia;
• Epidemias;
• Competições ilegais de veículos motorizados, embarcações e aeronaves;
• Doação e transplantes de órgãos, exceto quando se enquadra na categoria de doenças graves;
• Consequências de atos ilícitos do segurado, beneficiário ou representantes;
• Dirigir sem ter aptidão ou licença para tal;
• Resultados de atos perigosos que não sejam justificáveis;
• Fenômenos da natureza, como furacões, terremotos ou maremotos;
• Suicídio consumado nos primeiros dois anos de vigência do contrato;
• Realização de outra atividade remunerada.

Você acabou de ler sobre o seguro de incapacidade para o trabalho. Para saber outras modalidades de cobertura, veja os outros textos do site e acompanhe suas atualizações. Não deixe de comentar em caso de dúvidas.